骨科主任:同种异体骨,一边被浪费,一边高价获取

　　最近半年，北京一家知名三甲医院的骨科医生，明显地感觉到大量用于手术中的“同种异体骨”的供应出了问题。

　　同种异体骨，指的是取自死亡或被截肢的人体的骨组织，被应用于各种病因导致的骨缺损当中，尤其是牙科、骨科和颅面外科领域。之所以很多时候不能用人工骨骼代替，一名骨科专家做了如下解释：“人工骨块没有承受负荷的作用，其它材料的粉末无法承受重量。”自体骨虽然生物相容性更好，但来源相对有限，也无法得到大规模的应用。

　　因此，同种异体骨成为很多场景下的唯一选择。

　　国内的三甲医院主要从供应商处进货。一盒大约3000元，“一台手术，一般用7、8盒，甚至十几盒”。最近半年供应量不足，骨科医生在手术台上“捶胸顿足、捉襟见肘”，尤其在复杂的手术中，需要的同种异体骨不够的话，同类替代物难以达到标准，“手术的质量就难以保证”。

　　他的同行，一位现任中国三甲医院的骨科主任也遭遇了同样的困境。十四年前，这位骨科主任在德国一家知名的骨科中心当临床医生。那里的医院在手术中使用的大量的“同种异体骨”，不是从厂家购买而来，而是来源于自己医院建立的骨库。“德国很多医院都有自己的骨库”，而且“成本低到几乎没有，质量也可靠。”

　　德国医院里使用的“同种异体骨”，是把每一台手术取下来的健康的骨头，例如骨折的骨头，直接在手术台上进行处理。处理完以后，通过一些高温高压的灭菌杀死里面的生物抗原；再检测它的感染指标。如果没有问题，就把它们放进医院骨库里。

　　这些本该成为医疗废物的骨头，一下子几乎无成本地派上了用场。“他们做了很多这类同种异体骨，一旦在手术台上缺骨头，随时都能拿来用，成本很低，又便捷。”这位医生在德国学会了这套处理技术，想回中国后，拿来复制。

　　但回到中国医院后，他发现在医院建立“骨库”需要走一系列复杂的流程，个人不仅要承担繁琐的额外劳动，而且要承担风险。此外医院有现成的同种异体骨的供应商，医生很难有动力去在繁重的工作外，推动这件“费力不讨好”的事情。

　　“在手术中，大量可以加工成同种异体骨的骨头，被当作医疗垃圾处理掉了；另一方面，要花不菲的成本从供应商那里购买。极大的浪费。”他有些痛心地说。当新闻爆出来的时候，一些从其它省市来这家医院进修的骨科医生们也参与讨论，表示在自己家乡的医院，也出现了同样的问题。“手术中取下来的骨头浪费严重，都被当成”医疗垃圾处理了。“

　　在中国，有允许医院建立骨库的一系列流程，但在现实中却难以落地。这群骨科医生表示，“一边是浪费，另一边又是违法获取，需求端和供给端本来可以调整。”

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　　同种异体骨的稀缺原因

　　同种异体骨，指的是取自死亡或被截肢的人体的骨组织。来源主要是遗体捐赠和医院外科手术中对不用的骨头的处理。

　　在中国，同种异体骨比较稀缺。主要有两点：其一，是国内捐赠意识不强，导致异体骨供体稀缺。与欧美国家相比，中国的遗体和器官捐赠文化尚未完全普及。截至今年5月，公民逝世后遗体器官捐献才累计达到5万余例。而这个数字，差不多是美国两年的捐献量。

　　其二，是安全风险比较高、管控比较复杂。同种异体骨的使用需要经过灭活步骤，也就是把异体骨骼里面的细胞、蛋白质等组织成分清理掉，只留下一个空架子，这样做能够减轻植入以后的排异反应。

　　同样，灭活的重要性也体现在阻断疾病传播的风险。“对于供体的健康状况，是否能掌握比较充分的数据；以及制备的过程是不是有非常严格的流程和质量标准——这些都决定了移植过程中是否会感染其它疾病。”上述骨科专家说到。

　　据他回忆，受限于设备条件，我国在这部分风险把控上的实践比较滞后。“上世纪七八十年代，很多医院的老前辈们都在用很原始的办法进行灭活，甚至会把教学用的异体骨拿来做植入。”

　　直到2011年，国家药监局才发布《同种异体植入性医疗器械病毒灭活工艺验证技术审查指导原则》，对灭活方法和工艺验证进行规范，算是补上了空白的一课。

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　　需求高涨，但缺乏监管

　　因为国内各地各级医院设备条件发展不均衡，国内医院院内组织库的建设完成度也呈现出两级分化的状态。

　　“第一梯队”的发展已经经历了三十年，从上世纪90年代开始，全国以骨科和烧伤科技术发达的医院为主开始建立自己的组织库，其中以解放军总医院、积水潭医院、瑞金医院等为代表。

　　随着医院探索的深入，组织保存和处理技术也在民间得到推广。在这种情况下，组织库进入产业化阶段，大量相关企业接连涌现。2001 年，本次事件的主角山西奥瑞的 “同种骨植入材料”获得国家药监局准产注册，成为首个中国首个获批注册的同种异体医疗产品。

　　于此同时，修复医学在中国也进入了主流视野。新兴的企业组织库对这部分增长的市场需求进行补足，成为行业主力军，约占总量的53.33%。如今，这些企业每年向临床输送约 160 万 件组织修复材料，较 2008 年增长了约 16 倍。

　　在这个过程中，尽管医院自建组织库的应用推广并未停滞，但骨感的现实依然拦住了大量的基层医院或不发达地区医院。对于这些依然处在盈利困境、需要依靠财政补贴的医疗机构而言，高昂的自建和维护费用无法负担。

　　根据北京积水潭医院的骨组织库自建经验，分区包括供体清洗消毒区、供体粗取区、精细加工检测区、工装清洗消毒整理区、理化生物检测区、成品核对存储发放区。对于房间内部的选材，包括地面、天花板、空调、门窗等都有讲究，更不要说人员培训和管理等额外开销。上述骨科专家提到，“目前骨库的建设标准，只有少数的医院能够做到。”

　　但一位骨科专家表示，据他了解，现在积水潭医院的骨库似乎已经不再使用了。

　　除了医院组织库铺开不顺以外，国内相关监管政策也进度相对缓慢。

　　2010 年，卫生部曾出台“WS-324-2010骨组织库管理”标准，对骨库的工作范围、审核、人员要求、 场所、设备、加工、发放等提出要求。但该标准在 2016 年废止，截至目前尚无新的医院组织库管理标准出台。

　　另外，根据一篇名为《中国医用组织库的发展历史、现状及展望》的论文所述，在组织库监管方面，目前中国尚无专门的组织库认定或者监管部门，更多的是依靠中国人体健康科技促进会等社会团体的行业引领作用。

　　有观点认为，对于组织库的监管疏忽也为这次事件的爆发埋下伏笔。由于组织库企业属于医疗器械企业，药监局只负责对其注册、生产、使用等环节进行监管。只要其产品能够通过现场体系考核、安全性和有效性过关，就准以销售。这样的监管模式，对于行业特殊的供应链环节，诸如供体来源的问题，并不能达到完全的覆盖。

　　但实际上，行业的违法违规问题，完全归咎为监管并不合理。“如果没有法律、企业自律和行业组织的参与，即便是最严格的监管，也不能完全杜绝一些企业的违规行为。”

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　　其它国家的经验

　　Bizwit的市场调研报告中显示， 2021年全球同种异体骨移植物市场规模为 16 亿美元，预计 2022 年至2030 年将以 9.0% 的复合年增长率扩张。

　　国外同种异体骨植物行业的扩容，在很大程度得益于供需关系的稳定。以其中一个欧美国家为代表：每年，组织库从捐献者处获得的组织，可以为该国提供近 250 万例组织移植手术提供 330 多万例同种异体移植物。

　　其它国家的同种异体供体之所以充足，除去文化观念的影响以外，法律建设依然功不可没。

　　在上世纪70年代，一些国家出台了《统一遗体捐献法》。但在实施过程中，也遇到了人们捐献意愿不足等问题。为此，这些法案后来都得到修订。其中一个国家，在新法中规定，捐献人不必年满18岁，也无需理由和必要获得其家人的许可。若本人不愿意捐献则必须以签名书面形式明确记录下来，否则将假定此人有捐赠器官的意图。在这一法律的帮助下，器官获取和移植的机会大大增多。

　　在解决了供体端的问题后，产业的规模化和规范化也被迅速提上日程。

　　在组织库材料由军用储备转为民用为主的过程中，发展除了多层监管的模式。比如，美国对于同种异体组织的监管以美国FDA监管与行业协会自律（AATB）的形式并存。

　　虽然名为“自律”，但行业协会对各类投诉和越界行为的警示效果，比中国更为显著。对于还没有被纳入法律的行业规范，也能得到及时的补足。

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　　在中国医院建立骨库的难点和必要性

　　在中国的三甲医院建立骨库（骨组织库）是一个复杂而严谨的过程，涉及到法律法规、伦理审查、技术要求以及监管部门的批准。

　　在医院申请建立骨库，包含可行性研究和立项申请、卫生主管部门审批、伦理审查、场地与设备准备、人员培训、建立标准操作规程（SOPs）、申请许可证等。

　　上述那位骨科主任表示，实际上这些流程没有人能够有精力和能力走一遍，医院和科室也难以有动力去推进。“三甲医院的骨科主任，平时非常忙碌，完全没有精力、时间甚至足够的动力去推动这件事情”。

　　此前，在这两年的医院反腐大潮前，同种异体骨有成熟的供应商，而且价格不菲的产品会存在一定的“回扣”，这种经济杠杆让一些医疗机构更没有动力去推动流程繁琐且需要设备、资金和人力投入的骨库建设。

　　但通过这一事件，当面临外科手术台缺少重要材料时，多位三甲医院的骨科医生们表示，“（因为缺少材料救治不了患者）这对医生来说，‘极其痛苦’，而且看到手术过程中可以用来做‘同种异体骨’的材料大量浪费，觉得可惜。希望下一步国家有关部门和医院能够推动骨库的建设”。