急诊收了个自杀6次的17岁女孩，家人却坚持要出院

　　「这是她第六次自杀了」。

　　李建国（化名）看着眼前的女孩刘丽（化名）深深叹了一口气。尽管女孩只有 17 岁，但她的体重超过了两百斤。与年龄极不相符的体重，和反复轻生的行径，让李建国对她印象深刻。

　　上一次在急诊室看到她的画面还历历在目：右手手腕上用小刀划开了一道口子。这次她选择吃药，或许是害怕命就这样没了，自己拨通 120，又被送到这里。

　　李建国一边安排着洗胃，一边打开女孩手机，准备拨打家属的电话。

　　「对不起，你拨打的电话暂时无法接通，请稍后再拨。」

　　「还是跟上次一样。」听到电话那头，李建国只觉得无奈。

　　刚救活的孩子，又被送到急诊室

　　李建国是一家东部三甲综合医院的急诊科医生。对他来说，像刘丽那样把自己置于鬼门关的孩子并不少见。

　　作为抢救自杀未遂患者的首诊科室，急诊科面对的不只是成年患者。一项同济大学附属同济医院的回顾性分析[1]表示，2016～2018 年急诊科收治的 217 例自杀患者中未成年（≤18 岁）达到 15.20%。

　　图 1：2016～2018 年急诊科收治 33 例未成年自杀（参考资料[1]）

　　对于这些孩子，李建国觉得他们并不想真正结束自己的生命。

　　「上次她是用左手割右手，但一般人都是右撇子，右手力气比较大。用左手割的伤口浅，伤口越浅，皮神经越丰富也越疼。她自己也是后怕，事后打了 120，最后被送到了医院」。李建国谈道。

　　「一心求死的，不会来医院，也来不了医院。」

　　武汉市心理医院副主任医师钟宝亮谈到未成年人自杀行为的特征：「相较于成年人，未成年人非致死性自杀行为（Non-fatal suicidal behaviors）的可能性更高。这种非致死性自杀行为包括自杀意念、非自杀性自伤、自杀计划和自杀未遂。」

　　「儿童青少年的自杀行为致死率更低。一方面原因是孩子的自杀意图一般较弱、自杀准备不充分、自杀方式致死性弱、采取自杀行为后易被发现，加上身体素质好，易于实施抢救；另一方面，从自伤到自杀有一个逐步反复尝试、克服心理恐惧、到采取自杀行动的长期发展过程，该过程往往会随着孩子社会心理应激因素的减轻或消失而中断。」

　　在 1990～2019 年中国 5～24 岁人群伤害死亡率分析[2]中，自伤是该人群的第三位伤害死因，死亡率在 2019 年下降到 3.17/10 万人。

　　更重要的一点是，儿童青少年自伤死亡风险随年龄增加而增加，10～14 岁儿童青少年的死亡风险不及 15～19 岁组的一半。

　　图 2：不同性别儿童青少年自伤死亡风险随年龄发展（参考资料[2]）

　　但刘丽反复轻生的举动，还是引起了李建国的思考：既然「怕死」，孩子好不容易在急诊室脱离了生命危险，为什么还三番五次想结束自己的生命？

　　在首都医科大学宣武医院急诊科主任医师王长远看来，反复被送到急诊科的例子不算多，但每个病人都印象深刻。「有一位病人吃了不少药，被送到急诊室紧急洗胃补液。抢救回来观察几个小时后让她爸妈带回家，没想到隔了一个小时后又被送到了急诊室，原因是她回家又吃了那么多药。」

　　刚救活的孩子，又被送回到急诊室。急诊室能够治好自杀未遂者的躯体，稳定他们的生命体征，但若想真正治愈孩子，医生显得力不从心。

　　不能说的秘密

　　王长远在医院急诊科工作了二十年，面对有自杀行为的青少年儿童，还是会不知所措。

　　他曾经接诊过一个十五岁的小男孩张鑫（化名），送到急诊时已全身发黄。因为老家医院的检查结果是肝功能指标异常和黄疸，姐姐最初带他去的是传染病医院，这才意外发现张鑫出现合并肾功能衰竭、肝功能衰竭、气胸和纵膈气肿。王长远凭经验推断孩子应该是药物中毒。

　　只是，当王长远关切地问孩子吃什么药时，孩子什么都不说。问父母，家长也说孩子没吃药。

　　「等到家长不在的时候单独再问，孩子才说他喝下了农药。但每当问到为什么想自杀，孩子就沉默不说话。住院那几天，医生反复问了他七八次，他都不愿说话。到现在我还是不知道，他为什么要喝下农药。」

　　东部沿海三甲医院急诊科工作的魏冰（化名）回忆起一位「天才病少女」。她患有阿斯伯格综合征，送到急诊室需要洗胃，可是她并不配合。在少女的眼中，医护人员只是普通人，不能理解自己的所作所为，而她也认为自己不需要治疗。她随身带着一把小水果刀，阻止医生靠近与沟通。

　　「他们不想说的话不会说，最多只是告诉你哪里不舒服，是不是感觉渴了或饿了。」李建国无奈说道。

　　「不能说的秘密」背后，正是急诊室医护在心理健康干预能力的欠缺。

　　在一项湖北省急诊科医护人员接诊心理健康的研究[3]中，多数访谈者表示面对自杀未遂患者缺乏预防患者再自杀知识，亦不能提供有效的心理评估与干预等心理健康服务。「想与患者沟通却不知从何谈起」，医生甚至担心刺激到患者，只能简单进行心理安慰。

　　「没有接受过这方面专业的培训，也没有自杀量表去评估患者的再自杀倾向。再者，我们也没有治疗的药物。」王长远谈道。

　　筛查与评估自杀风险是自杀预防的第一步，但实际上，95.7% 的护理人员未使用自杀风险评估工具评估患者的自杀风险[4]。就急诊室而言，一方面是缺乏合适的儿童青少年自杀风险评估工具以应用于急诊场景，比如常用于成人的哥伦比亚-自杀严重程度评定量表（C-SSRS）耗时过长；另一方面涉及到专业工具的使用门槛专业培训[5,6]。

　　图 3：95.7% 调查者表示在科室未使用自杀风险评估工具（参考资料[4]）

　　急诊人员对沟通干预的不自信，也来自于「自杀」本身。临床常常关注自杀背后的原因，而非将自杀行动作为治疗的焦点。

　　以非致死性自伤为例，其一开始在《第四版美国精神障碍诊断和统计手册》中被视作为边缘性人格障碍的一个症状，直到第五版（DSM-5）时才被作为独立的精神障碍纳入讨论，给出建议的诊断标准[7]。

　　图 4：《第五版美国精神疾病统计与诊断手册》(DSM-5)中非自杀性自伤障碍(NSSID)标准的提出（参考资料[11]）

　　「非自杀性自伤行为产生原因常见有两种，」武汉市心理医院精神科副主任医师陈静说道，「一种源于心境障碍，包括抑郁障碍、双相障碍等。临床资料显示，双相障碍患者的自伤常常更普遍，而且伤害更严重。另一种来自于创伤的代际传递。孩子通过自伤将问题家庭，特别是那个受伤问题成员带到了治疗情境。如果说前者主要以药物治疗为主，那么后者在药物治疗的同时，更需要心理治疗的干预。」

　　「即便有这两种治疗取向，针对非自杀性自伤青少年群体的心理治疗也是多样的。不同流派的治疗各有所长，并对应着特定的人群。根据来访者特点找到契合的治疗方式，是非常重要的。」

　　没有工具与专业能力，连自杀意念都难以获取与评估的急诊科，更难以去针对特殊病例进行专业的心理治疗。

　　困在急诊室的医生

　　能力上的不足是一方面，职责上的归属是另一方面。

　　《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》[8]中提出，急诊科的业务范畴包括「人为及环境伤害给予迅速的内、外科治疗和精神心理救助」。即便认识到精神心理救助的重要性，急诊室医生的职业角色仍困在「脱离生命危险」中。

　　图 5：《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》（参考资料[8]）

　　「如果自杀病人有生命危险，应该及时收入急诊监护室进行救治。像张鑫这样出现了多脏器衰竭，当时也不知道吃下了什么药，更需要急诊收治。即便是留院观察，关注的也是生命体征，看病人是否脱离生命危险。」王长远说道。

　　根据《急诊科建设与管理指南（试行）》[9]，急诊科可以收治需要临时观察的患者，但留观时间原则上不超过 72 小时。为了保证及时转出，急诊科医生应「保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出。」

　　「要转到精神科，首先需要病人生命体征稳定。如果病人还出现有合并肾功能衰竭等情况，精神疾病科一般是不收的。所以我们首要保证的就是脱离危险状态。」王长远说道。

　　另一方面，时间上被掰开几瓣用的急诊科医生，也难分精力给心理干预。

　　在一项广西百色市二级以上医院急诊科现状调查显示[10]，130 名医生 、252 名护士承担着年均急诊就诊人数 579181 例次的工作量 ，其中危重症人数 27173 例次。

　　图 6：《广西百色市 14 家二级以上医院急诊科现状调查》（参考资料[10]）

　　「在我们医院急诊科，光内科一天就要接诊两三百例，没有时间去做过多的心理干预，」李建国说道，「心理干预需要长期的接触与沟通，我们在两三天的时间内没办法做到。专业的事情应该交给专业的人去做。」

　　矛盾的是，很多综合医院并未开设精神科或心理科，建议转院到精神专科医院接受心理干预治疗则更困难。「急诊转到精神专科医院的患者一般既往有明确的精神障碍病史，家属也容易配合理解。」钟宝亮提到，「对于以前从未在精神科或心理科诊治过的孩子，家长听到孩子可能有精神疾病问题时候也会难以接受，这也是转诊的一个障碍。」

　　这种困境下，急诊科医生能做的，除了稳定生命特征，只能口头建议家长去精神科进行后续治疗。

　　不该隐形的家长

　　来到急诊室的是伤害自己的孩子，也是受到伤害的家庭。

　　「曾经有一位母亲带着孩子来。孩子表面上看起来阳光，但拉开衣袖一看，胳膊上满是密密麻麻的小刀划痕。问孩子才知道，母亲因为成绩下滑数落她。见孩子关上门躲在房间里，一时情绪难以自控的母亲，抄起刀往门上砍。听到这些动静，孩子愤怒、害怕又极度无助，用小刀一刀一刀在胳膊上划。」陈静说道。

　　也许伤害孩子并非父母本意，但带孩子接受治疗时，他们跟医生一样无能为力。

　　王长远提到张鑫时，还是对孩子喝下农药的真正原因耿耿于怀。他不知道为什么是姐姐最先发现的，也不清楚为什么是姐姐代替了父母跟医生进行交流。

　　在跟母亲沟通时，王长远得到的回答是「他是个内向的孩子，平时我跟孩子他爸在工地干活，跟他聊得少」。正是因为家长对孩子的不了解，距离孩子喝下农药到急诊，已经隔了四五天。

　　魏冰也想起另一位被父母误会的孩子。「女孩约摸十四五岁，来医院一周前想不开吃了农药，因为凝血障碍引发阴道出血。而孩子的父母以为孩子早恋，就把她带到医院。当时家长和孩子还在吵，父母问孩子怎么回事，孩子始终不愿意回答。」

　　「她应该自己也没意识到，出血跟农药有关系。父母行不通，我们就找来年纪相近的女医生去沟通，才捕捉到服用农药信息。」

　　魏冰继续聊道，「急诊科医生能做的很局限。除了抢救上能够扮演专业角色，缓和家属关系，最重要的还是在接诊过程中减少对患者的偏见，尊重每一位病人，共情但不同情。这种治疗过程中，家长不应该缺位。」

　　回到开头刘丽的故事，李建国拨打她家属的电话，结果都是无人接听。

　　急诊室要求不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，理论上没有家属同意，还是可以入院进一步治疗。但是，家人的关心是其他人无法替代的。

　　有时候李建国不知道，治病重要的是医生还是父母。但现在，关心她的似乎只剩下医生与护士。

　　等了很久，她的舅舅接听了电话，来到医院结清费用后要求第二天出院。李建国很想劝舅舅不要这么快出院，出院去精神专科医院看看。但他知道，舅舅也有自己的孩子，不可能长时间陪刘丽住院，他愿意带刘丽回去，已经尽了人道。

　　只是，从离开急诊室到回归正常生活的距离，还有很远。

　　「希望下次见到孩子，不在急诊室。」

　　致谢：本文经 首都医科大学宣武医院急诊科主任医师 王长远、武汉市心理医院副主任医师 钟宝亮、浙江大学医学院附属第一医院急诊科副主任医师 潘建、滕州市中心人民医院主治医师 种琦 专业审核