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七月底，包括卫健委在内10个部门联合宣布，开展全国范围内医药行业腐败问题的全领域、全链条、全覆盖的集中整治，整治重点直指医疗行业中利用医药领域权力寻租，“带金销售”、利益输送等不法行为。 医药代表原本是医生和药企之间的信息沟通者，现在，他们都成了这场反腐中最敏感的职业。随着反腐工作不断深入，据媒体报道，今年以来，已经有超过百名医院院长、书记落马，多家医药公司董事长被立案侦查。 医药代表在医疗机构中扮演什么角色？腐败是如何产生的？多种药物竞争情况下，医生用药的标准是什么？就公众关心的一些问题，我们找到了多位医疗代表和一位资深外科医生。围绕盘错其中的利益勾连和学术、临床问题，这位医生把医生和药代的关系，形容为珊瑚和小丑鱼的“共生关系”，“谁也离不开谁”。 停止与延期 双肩包换成黑色斜挎包，从上到下也都换上暗色行头。八月底，王霖忐忑地走进北方一家三甲医院，他特意避开摄像头，小心打量过四周，然后在患者等号区坐下。 他是一名医药代表，负责在医生和药企之间传递信息，推广药品。本质上也是销售，只不过医院是他们活动的主场，医生则是需要小心维护的“客户”。 干这行的素质之一是耐心。“等待6小时，干活不到2小时。”医生很忙，王霖每天一大清早赶到医院，等在门诊、病房走廊或医生办公室，总之任何医生可能出现的地方。以便在门诊结束时送上准备好的午餐，楼门口陪着抽支烟，瞄准（电视剧）时机提几句业务，“最近您帮我们多用点（药）”。 另一个关键词是“服务”。买水、订餐、收取快递是基本操作。他鼓鼓囊囊的双肩包里，除了药品宣传册，大多是为医生们准备的各个口味的饮料；最近有位医生痛风，他特地准备了苏打水。他还帮过医生去火车站接父母；一位医生值夜班回不了家，他帮对方买了换洗内衣；因为每天至少有两个小时花在帮医生跑腿上，他一度在医生办公室留下“王秘书”的外号。 一份早期的工作日志里，他记录了自己一天的工作内容：替两位医生上网课刷学分，帮四位医生收取快件，最远的亲自送到对方家中。 王霖就是这样靠踏实、勤快获得了医生的青睐。他对接七八十位医生，渐渐摸清楚了很多人的家庭情况，感情进展，职业动态。最初表示不用他的产品的医生，王霖连着给他送了一个月水，月底统计销售数据，发现这个医生用了他们的药品。 工资则是最直接的证明，刚入行时他月薪六千，业绩最好时光奖金就有3万。 但现在，王霖成了客户们最不想见到的人。 8月下旬的一天，医生结束门诊，当王霖和往常一样迎上前去，对方立马伸手驱赶，之前经常一起抽烟的医生见了他也纷纷躲开。 变化是从前不久开始的。7月底，国家卫健委联合公安部、审计署、药监局等10个部门，宣布将开展全国范围内医药行业腐败问题的全领域、全链条、全覆盖的集中整治。 今年8月初开始，王霖接公司通知，停止医院拜访活动，删除了所有跟客户的沟通记录。 出现在医院里的医药代表越来越少。问询和信息只在行业微信群里传播：“今天怎么样？”“有医药代表在医院被抓了”，“有个科室主任退钱了”……他还听说，有的医院为了防止药代进院，甚至专门出了指导手册，培训保安识别药代。 对很多药代来说，不去医院是当下最安全的选择。仅仅两周，小组业务量眼见着下滑，领导急了，王霖也急了。他换掉了药代标志性的“双肩包”，时隔两周，重新出现在医院里。那天，他不仅当面被驱赶，电话和微信沟通也都遇冷，最后在医院待了小半天无奈离开。 贾如超在医药行业有十多年从业经验，如今是国内某药企在长江三角洲地区的大区经理，管理着几十人的团队。 “今年上半年开始，我们一些行政层面的客户就拒绝接受公司学术会议的邀约了。” 学术会议是医生和同行、和药企沟通信息的重要途径。按照贾如超过去的经验，之前每周末都有一些大型会议，暑假更是学术年会的高峰，忙到没时间休息。“现在别说上半年，连暑假高峰期也没有这种活动。” 有媒体统计，到8月下旬，至少有10场即将举办的医药行业学术会议、论坛等密集宣布延期。一些学习班、培训班也先后宣布延期举办。 贾如超只能安排团队成员减少不必要的院内拜访，鼓励“家访”，或短信拜访。“短信沟通人家客户也不敢聊天”。有医药代表发出消息了才发现自己早已被医生拉黑。 院内拜访停止、学术会议无限期延期，“现在我们很多业务都需要重新调整。”贾如超说。 竞争入院，“从点到面” “四家医院，七八十位医生”，是王霖在这座城市打下的业务版图。四年前，他还是一名普通的设计公司职员，每天在工位画图，一坐十几个小时，拿3000块月薪，听说医药行业“高薪多金”，亲戚介绍他来到这里。 对许多医药代表来说，这份工作的最核心的业务，概括起来，分为“开发”和“上量”。前者指药品竞争入院，后者指入院后让医生多用产品。 入行之初，很多跟王霖一样的新人，跟医生套近乎的方式都是见缝插针、借着“送水”敲开诊室门，以期获得医生对自家药品的推荐、并进一步被科室主任“提单”。这是药品竞争入院的第一步。 一款药品想要实现进院销售，通常要经过复杂的流程：用量大的基本药品可以由国家统一组织药品集中带量采购。但目前市场上的大部分药物仍在集采名录之外，入院门槛较高，需要经过科室主任提单、开药事会表决、院长等人签字。 在南方一座二线城市当了五年医药代表，李明义获取提单都是“直接明说规则”。他当时供职于一家小型药企，在公司的开发目录上，这座二线城市是一块完全的“处女地”。那是2015年前后，新人李明义从几家县级医院入手，这些医院层级简单，管理也不严格，“比较容易跑通”。 李明义口中的“规则”，实际上就是带金销售。他还记得刚入行时师傅的叮嘱，“干这行就是要胆子大，要敢去和医院院长打交道，就这么个运作模式，看你能不能开窍。” 他当时负责一款妇科药，定价30块左右，每到一家新医院，他都带着公司的“政策”首先找到妇科主任，商讨合作细节。 获得主任点头后，他接下来的工作就会简单许多，“后面的药事会就是走个过场，各个环节打点一下就行”。李明义就是这样从一个县开始入手，“以点到线到面”，两年之内，跑通了整座城市。如今想来，那是他最“春风得意”的几年，渠道打通后，“就是躺着收钱，可以说比任何销售都轻松”。 但如今，随着企业和医院合规要求升级，开发工作变得困难许多，李明义的这套模式在很多大型医院很难行得通。很多药企为此专门设立了KA（重点客户）部门，“打点”入院环节上普通代表难以接触到的、关键权力人物。 凌博是某药企在东部某省设立的KA大客户经理。在业内，这是一项隐蔽的业务，“药品入院最灵魂的一环”，凌博介绍，他通常一个人出入医院，对接分管药品的院长和药剂科主任等院内高层。商洽的内容围绕“几十万一个”的项目和赞助，例如院内周年庆活动、学术会议等。 在该省，凌博公司的目标医院有二三十家，这些“战略合作项目”就像敲门砖，每年能帮凌博完成3-5家医院的开发工作，实现公司药品在医院系统内“上处方”的最终目标。 当然，项目支持只是一方面，产品成功进院后，凌博通常还会代表公司提供一些感谢费。 根据多位讲述者确认及公开资料信息梳理，“一瓶药是如何到达医院患者手里的”。 制图/张宇 进院后，每种药品都面临着至少3-5个厂家的同类药品竞争。所以跟进处方上量是接下来医药代表们的另一项重要工作。 贾如超团队负责的是一些肿瘤药品。长三角地区的多家大型三甲医院都是他们的核心市场。这里的肿瘤科患者数量大，一个科室就有几百张床位，医生也有上百个。 科室里定治疗方案的带组医生都是他们的目标客户。带组医生是治疗小组的决策者，分管多个床位，制定组内的治疗方案。这些核心医院里，贾如超在每家医院都会安排3、4个医药代表，每个人负责 10-20个工作组。 患者的治疗过程中，医药代表们会一直跟进产品使用情况，行话叫“扫床”：仔细分析院内所有适应症患者的资料，“用了什么治疗方案”，“有多少人用我们的产品，多少人用的是对家的？” 接着给医生“洗观念”：“这个患者为什么没用我们的产品而用竞争对手的？”“有不良反应吗？还是医生有其他顾虑？” 总之，任何能提高产品市场份额的细节，代表们都不会轻易放过。 漫长的前期工作都是为了最终“统方”，这原是指医院内部对医生处方用药量的统计。对药企来说，这是十分珍贵的信息，既可以了解自己和竞方的市场情况，也是“回馈”医生的数据基础。代表们习惯把获取数据的过程叫“拿成绩单”。 李明义从业的那几年，他通常花钱从药剂科买数据，没有渠道的医院就找专业黄牛帮忙，每月1号到7号，一百多家医院，三百多位医生的销售数据反馈到他这里。但这种方式如今已经很难行得通，“统方”利益链被认为是医疗领域腐败现象的重要根源，近年来一直是有关部门严重打击的对象，甚至有人因此获刑。 如何在严格管控的情况下拿到“成绩单”，药企们“各显神通”：王霖对销售情况的掌握来自第三方物流公司，物流公司负责药品的承运，每隔几天，最新的销售数据就会通过他们反馈给药企；贾如超团队则从“终端查方”，结算时，医生会和医药代表共享在医院的工作账号，通过登录这个账号，医药代表会知道对方“临床上用了什么药，用了多少。” 这既是医药代表的“成绩单”，也是医生的“成绩单”。 更隐蔽的支付方式 如何完成医生回报的支付，学术会议，是绕不开的一环。 多位医药代表提到，过去通常直接用现金回馈合作医生，但因为粗暴的“带金销售”法律风险太大，近年来逐渐演变出了多种形式。学术会议就是一种常见的利益输送方式，即带金销售的“合规版”。企业开一场会，邀请医生参加，以讲课费的名义支付，避免了现金支付的很多“麻烦”，也更安全、隐蔽。 做大客户经理之前，凌博在外企做了三年基层销售，负责筹办各类学术会议，小到科室会、院内会，大到全国的医疗峰会。其中科室会最多，他每天背着投影仪辗转各个茶社，请科室主任或骨干为科里医生讲产品幻灯片。 虽然最终目的是促销，但学术研讨也在这个过程中实现了。会议上，医生对药品的用法、用量、适应症和不良反应等都有更深认识。不断宣讲则强化了产品在医生心中的印象，“让每个医生下次碰到相应患者时，优先想到我们的产品。” 到2018年王霖做药企基层销售时，学术会议仍是工作中的重要内容，但目的更明显。他现在负责一款上市多年的药物，每个月要忙七八场学术会议。会议之前，王霖总会接到上级通知：“请你最重要的客户、有增长空间的客户（讲课）。” 什么是重要客户？王霖举了个例子，“一个月出四天门诊，一天只看二三十个患者，我们会认为他潜力小；但有的一个月出诊二十多天，他就是重点客户，因为能够多（开）处方。”王霖说，再比如各医院的科室主任，因为他们“掌握用药和提单的话语权”。 “按道理不允许销量和钱发生数量上的关系，实际上一直在发生。”贾如超坦言，“现在同一种药品就有十几二十个竞争对手。 就贾如超从业多年的观察，业内对学术会议的要求越来越低，“现在有些来参会的人讲几句话就能拿到讲课费，都走个过场。” 贾如超说，如今除了一些高质量会议能满场，对很多会议组织者来说，“怎么找齐听众”是个大问题。“演员、导演太多，观众没有了。” 尤其是疫情三年，催生了很多网络会议。大量的在线会议，各厂家要求不一样，贾如超提到，有的厂家会要求（医生、专家）露脸，有的要求挂在线上就行。为了应付企业的合规审查，很多基层销售习惯凑人头，请几个亲戚朋友来挂一下，照样给医生输出钱。 王霖公司也准备了很多配套“项目”，他们会邀请合作医生填写调查问卷、上传病例，然后支付一定费用。除此之外，有的医药代表还会用举办学术会议的方式帮助其组建圈子，形成个人影响力，帮医生运营抖音账号，制作个人宣传视频投放到相关平台。 这几年，愿意和王霖达成“合作”的众多医生中，有人是被他周到的服务打动，有人因为药品本身特点采用，“医生不可能不顾药品盲目选择”。 对于医院或层级更高的医生，药企有时也会通过赞助会与之达成接洽。贾如超团队每个周末要忙活很多“赞助会”，这些大多由民间学会发起，“比如整合医学会、抗癌学会、老年医学会和营养学会等”，再邀请药企赞助。 “厂家出这个钱就像出份子”，贾如超说，赞助费是一张门票，“玩家太多了，所以有时候医院会通过‘经济杠杆（电视剧）’来决定，这是一个筛选（药企）的过程”。 一位资深外科医生的选择 多种药品竞争情况下，医生选择用药的标准是什么？ “病人的病情、接受度，药物效果，以及医院的硬性指标。”张弘，一位有着十余年从业经验的外科医生说，每周至少有两三天，他会在一家三甲医院里开普通门诊，他也是医药代表王霖长期合作的重点客户。 以王霖代理的药为例，张弘介绍，医院内同类药品其实有七八种，但从效果来看，真正能跟他形成竞争的只有三家。王霖代理的这款副作用小，但价格稍贵；另两款止疼效果更明显，相应的副作用也大。 如果病人的经济状况好，张弘会首推王霖的；如果病人疼痛明显，他则推荐另两款；对于经济状况非常差的病人，院内还有非常便宜的集采药品可以选择。“很多东西都要综合考虑的”。 除去这些特殊情况，碰到一般病人，张弘会在效果差不多的药中，优先考虑“办公室里总帮着端茶倒水”那个代理的。 几乎每个医生身边都围绕着不少药代。带瓶水，介绍自己和产品优势，张弘接触的药代，基本上都是这样开始认识的。王霖是其中跑得最勤的一个，一周至少来两三回，张弘每次出门诊都能看见他。开始他觉得烦，后来接触久了，发现这个小伙子合眼缘，没有一些老药代的油滑感。 药代的水平参差不齐。在张弘的观察中，外企药代的专业性更强，很多具有相关医学背景，没有的，也会带着学术专员来跟医生对接。这些针对技术和药品的专业推广，及时消除了临床的很多盲区。 有些医疗器械代表（以下简称“医械代表”）甚至会被默许进手术室。因为在外科，医疗器械的准备工作有时不会另外安排护士来负责，而是由熟悉产品的药代跟着配合手术，把自己代理的钢钉、板子等手术器械拿到手术室，消毒后递上手术台。 张弘遇到的一些“医械代表”技术甚至能赶上年轻大夫：其中一位学医出身，现在已经是公司总经理，技术在业内是公认的“灵”，“我现在都不敢说能追上他当年的水平”。 他还认识一名修车出身的代表，常年跟着各大医院的知名专家做手术，积累了微创手术的丰富经验，有时候他会手把手带着张弘做手术，甚至能指导科室主任。这些患者不会察觉，“都穿着白大褂手术服，不会想是不是医院大夫”。 “谁也离不开谁”，张弘把医药、医械代表和医生的关系形容为珊瑚和小丑鱼的“共生关系”。 通过药代，张弘参加过很多学术会议。他确实在一些学术会议中受益。一个最简单的例子——他是外科医生，此前经常面对的一个临床问题是，手术中医生们经常需要把患者肢体局部勒紧，这是常规操作，避免术中血液流通产生干扰，却往往会造成患者事后肿胀疼痛。 在一次学术交流会议中，张弘发现，原来术后在患处贴一副止痛膏药就可以解决。那虽然是一场由膏药厂赞助的学术会议，但在张弘看来，实现了“双赢”。 学术会议一般都需要赞助商，如果没这些药企就要“资金自筹”，张弘说，一场会下来至少十来万，医院出不了这么多。虽然是商业赞助，医生讲课内容其实并不受药企控制，很多知识盲点，或困惑许久的问题，借助学术会议，张弘才可以跟行业专家当面探讨。毕竟，他作为一名经常要上手术台的外科医生，很多操作细节是无法在论文中获得的。 他不否认腐败的存在，但也想强调，自己并非罔顾患者的利益。不好用的药，张弘会跟药代直说，“不要在我身上浪费时间了，这个药我不是很认可”。张弘也知道一两个医生“这么多年一分钱不从药代那里拿”，但这样的人在科室内部是孤独的。 从业这些年，张弘经常觉得，外界对医生的期待似乎是既要像个“机器”，还要是个“圣人”。他提到印象最深的一次经历，有回患者的冰袋不冰了，他刚下手术，说等上个厕所给换，但患者等不及，跟进厕所紧急敲他的门，“你们大夫还上厕所？” “我们不是圣人。”张弘说。忙碌、紧凑是他的工作常态，他有时一天要连做七台手术，手术室超负荷运转不得不喊停，因为找不到再多人力配合支持。他经常从医院出来时已过午夜，第二天照常八点门诊上岗。 十多年前刚当医生时，他月薪不到三千，今年新入职的医生，月薪也就四千。当然，他也承认自己的收入不止于工资。 最近他又买了部手机，新注册了一个微信，用的是别人的手机号和身份信息，打算专门用来跟药代联系。而他身边的医生，有人把药代微信都删了，药代电话则存成亲戚的名字。 反腐行动也不同程度影响到他们在临床上的工作，张弘和同事们在手术时候更谨慎一些，多选用普通手术刀，而不是出血更少但较贵的高频电刀，“别让别人嚼舌头”。一位三线城市影像科医生描述反腐压力之下的医院，选最便宜的造影药，目的是“不出错”。这位医生也坦言，如果他们家人和朋友来，用的都是贵点但副作用更小的那款。 等待价值回归 从基层药品销售到管理几十人团队的大区经理，十多年来，贾如超几乎见证了这个行业每一个阶段的重要变化。他最直观的感受是：行业门槛越来越低了。 他印象中，国内最早一批从业者是转行过来的医生；他最初入职的外资药企，要求员工至少是医学或药学背景，他自己也是临床医学专业出身，经常要在学术会议上主持和宣讲最新的临床研究；到现在，“行业人员素质参差不齐，有些两极分化”。 近期多家媒体称，国内至少有300万医药代表，贾如超觉得这个数据或许还包含了代理、物流、行政等人员。就业内数量庞大的药代，有多少存在的必要，贾如超觉得需要打个问号。他介绍，目前国内医药市场以仿制药为主，真正的创新药很少，很多仿制药上市超过十年，并不需要大量开会来普及用法用量。 另一方面，大量从业者缺乏专业背景，对医生帮助也很有限，主要工作就是进行利益输送。“即便从道德角度，我觉得这样的药代也没有存在的必要。” 贾如超认为，药代发挥作用的空间主要在新药和一些治疗性的药品。他现在主要负责的一类产品虽然也是仿制药，但是首仿（国内第一个仿制），团队招人时他通常会强调专业背景。 他解释，这款首仿药品在业内相对较新，在制定一些癌症患者治疗方案时，很多肿瘤科医生对用法并不熟悉。“推广过程中，我们每个厂家代表都需要临床循证、根据医学研究成果去battle（竞争），跟医生沟通、比较不同的治疗方案。”他觉得这也是药代的价值所在，“可以促进行业间的学术交流，包括治疗方案的多元化，最后不断趋向一个好的结果。” “只要医疗需求在，医药代表就有存在的价值”，贾如超说。只不过，行业必须做出一定的区隔，“需要厘清哪些是正常需求，哪些是非正常需求。让合理的业务模式回归、学术的价值回归。”贾如超期待这轮整治行动中能看到一些具体的行业规范出台。 事实上，如何规范医生、医疗机构与企业间的关系，国内一直缺乏相关标准。以美国为例，2010年通过的《医生报酬阳光法案》规定，药企与医生、教学医院的经济往来单笔支付价值超过10美元、一年来往总额超过100美元都需要上报并做公开，细节具体到：医生参加学术讲座的第一张幻灯片，要列明与哪些药企有联系、具体参与哪些工作；临床试验如果有药厂资助，也需要在发表文章中注明。 8月15日，国家卫健委发布《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》，进一步明确了反腐整治行动监管重点，其中包括“医药领域行政管理部门以权寻租”、“药品、器械、耗材等方面的‘带金销售’”、“医药生产经营企业在购销领域的不法行为”等。 李明义早已远离了旋涡中心。2017年，他负责的产品在集采中落标，竞争入院失败，产品销售团队被优化重整，他不得已转到药品销售的二线——药店。 现在他的工作内容其实和之前差不多，依旧要维护和药店店长、店员的“关系”。 一个多月来，王霖仍在各大医院来回周旋，只不过，频次和见医生的数量明显下降，以前一周至少见四五十个医生，现在也就十来个重点客户。他不敢去医生办公室，“太扎眼”，就算在诊室大厅或病房走廊，也不敢停留太久，说完事就走。 上个月，他的销售额下滑了百分之二三十，他有些焦虑，不知道未来会怎么样。他听说同行都在观望，毕竟“以前在这行都赚了点钱，没有那么轻易就离开”。 （文中讲述者为化名） |
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