美国如何医疗反腐？接受药企礼物超10美元需上报

　　随着国内医疗反腐不断扩展，医生（包括医院管理层）和药品、医疗器械、耗材等医药企业的关系被推上了风口浪尖。国内药企动辄6-8成的营销成本引来广泛关注，医药代表不敢进医院的新闻也不时传出。

　　其实对医生与药企关系过于亲密的质疑绝非中国特色，在美国也曾是医疗行业的争议焦点。为了提升医疗领域的透明度，2010年通过的奥巴马医保法案里的阳光法案，规定了医药企业与医生、教学医院的经济往来必须每年都做公开。

　　该阳光法案自2014年正式执行后（2014年公布2013年的数据），哪怕只在美国售卖一个药，一个医疗器械甚至一个耗材的公司，都需要将与医生、医院发生的经济往来提报到政府。如今，任何人都可以在美国的联邦医疗保险与联邦医疗补助计划服务中心（CMS）的网站上，查找任何一家药企与任何一位医生的财务关联。

　　医疗行业的特殊性意味着医药企业与医疗工作者的交流，既是医疗创新的关键源头，又可能异变成侵害民众利益甚至威胁生命的公害。这也让规范医药企业与医疗机构、医疗工作者的交往成为医疗界最重要的伦理议题。而阳光法案如今看来是一个比较有效的规范方案。

　　美国阳光法案覆盖的是产品有被Medicare（针对老人）、Medicaid（针对低收入）与SCHIP（针对儿童）三大政府资助的保险计划涉及的医药企业——药品、医疗器材、耗材均包括在内。这实际上就几乎囊括了所有在美国的医药企业。

　　而这些药企每年都需要将与任何执业医师或教学医院单笔超过10美元（礼物价值超过这个数也一样）的经济往来上报给CMS。即使单笔低于10美元，一年总额超过100美元也需要上报。CSM会整理每一年的数据并予以公布。在CMS公开前，执业医师以及医院都有机会提出异议要求修改。

　　在这一年里，美国的药企支付给执业医生的一般费用（包括餐饮、劳务、旅行住宿、资讯等多种）共计24.8亿美元。

　　而且这所有的费用都是可以搜索的，也就是说我们能看到具体某个公司付给某个医生的每一笔费用，包括支付日期与金额。

　　比如搜索辉瑞，会显示2022年这家药企支付给美国执业医师的一般费用是2.6亿美元，分为20万笔，研究经费是2千多笔360多万美元。

　　简单计算就会发现，一般费用里，单笔平均只有100多美元。这也是阳光法案实施后多项研究都验证的情况：在美国，医药企业与医生之间的经济往来绝大多数都非常小额。

　　例如，阳光法案第一次公布数据后，有研究人员分析了眼科医生在2013年从药企拿到的钱，发现近万名眼科医生总共有55996笔财务往来，总额一千多万美元，平均单笔金额是195.13美元。而且绝大多数医生每年从药企拿的钱低于500美元：

　　2013年，美国眼科医生总共“吃”了药企160多万美元（食物饮料项目），但这来自近一万笔账单，最高2500美元，平均33美元。真正的大头来自咨询费用，超过450万美元，但单笔最高只有5万，平均3313美元。

　　这些金额相对美国医生的收入来说真的不算什么。美国实施阳光法案的初衷是让民众能很容易就看到医生有没有潜在的利益冲突。不过在阳光法案之前，很多地区、医学协会等都对医生与药企的潜在利益冲突问题做了详尽规定，包括各种公开标准。医疗服务者整体声誉良好、没有不端行为的大环境下，普通民众查医生是否有利益冲突的积极性也不高。

　　可是，详尽的医生药企财务往来记录，却方便执法部门及时监察包括欺诈等犯罪行为。有时也带来一些意想不到的研究，比如有人就去看过一些专科里，男女医生在从药企拿钱方面是否存在性别不平等。

　　更为重要的是，阳光法案从根本上促进了药企与医务人员交往的规范化。如今中国的医药代表被推上了风口浪尖，但不能忽视药企与医务人员正常的必要性。

　　这些交流不只是药企需要推销产品，医学在不断发展创新，医务人员需要了解如今有哪些新药、新仪器出现，能对患者的治疗带来哪些改变。这就需要有与药企交流的机会。另一方面，很多医药创新也需要从临床实践里寻找方向、灵感。

　　在中国说到药价几乎避不开几年前的热门电影《我不是药神》。那部电影的药品原型格列卫的研发实际上不仅靠药企，很大的推动来自美国的肿瘤医生Brian Druker。由于在部分动物试验里的安全性表现不好，研发出格列卫的药企对继续做这个药非常犹豫，是在Druker生拉硬拽之下才开展了第一项临床试验。

　　类似这样的药企与医生间的交流有积极意义，需要鼓励。而在阳光法案之下，这样的交流也不会见不得人。

　　反观中国医疗反腐反映出来的情况。一方面，中国的药企在研发创新，这需要与医生有更多交流的地方没什么交流，只是凭习惯盯着国外药企做什么，别人做PD-1，跟着做PD-1，别人做GLP-1又跟着做GLP-1，以至于如今一些医药研发媒体介绍国际上某款新药的进展时文末都能看到国内XX，XX和XX也有布局字样。另一方面，吃喝玩乐，大笔财物往来这些毫无必要或不应存在的交流，却变着花样维系。

　　110年前，后来曾任美国最高法院大法官的Louis Brandeis曾说过阳光是最好的消毒剂。这在规范药企与医疗结构、医疗服务提供者的关系时也适用。想要保障药企与医务人员的关系能长期维持健康，必须要让这种关系能在阳光下向公众透明。