美国内科医生：治疗新冠肺炎的心得 ...

　　目前, 中国出现大量新冠感染病例，其中不少新冠肺炎。在新冠重症患者中，有少数在短时间内恶化的，有不少是收入医院之后逐渐继续恶化。临床医生需要有敏锐的观察力来筛选出这类患者，尽早治疗。

　　医疗是循证科学，有数据和事实支持的诊疗指南；也是根据病人、病情、当时条件和医生认知的最佳决断。

　　这一期，我们分享美国内科医生在过去三年里治疗新冠肺炎住院病人的一些心得体会。虽然美国过去一年里，由奥米克戎引起的肺炎已经很少，但各个新冠病毒亚种引起的肺炎在治疗上基本是一致的，可以互相借鉴。

　　感染早期：重点是抗病毒治疗，越早越好。

　　Paxlovid：早期使用有效降低重症死亡。但是，一定要注意药物适应症，避免因为过度使用而产生抗药病毒株。

　　Molnupiravir：早期使用，希望这个药能很快被引进。

　　Bebtelovimab: 了解当地流行变种，对一些变种应该依然有效。

　　Remdesvir: 早期使用可以有效降低重症死亡，希望能尽快被引进。

　　Ebusheld : 了解当地流行变种，对一些变种应该依然有效

　　一旦出现低氧，提示治疗重点应该转向抗炎症，尽早考虑激素治疗。

　　弗吉尼亚州内科

　　黄医生 Lisa Huang

　　美国新冠三年，经历了原始株，alpha, beta, delta 和目前闹得正欢的奥米克戎，作为一名医院内科医生，我管过的新冠肺炎患者很多，在此总结一下我的治疗经验。

　　预防“大白肺”, 避免上呼吸机。

　　新冠肺炎容易转变所谓的“大白肺”，其实也就是急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。一旦变成大白肺，患者就必须上呼吸机，如果上了呼吸机，就比较难脱离呼吸机。新冠的X光片和CT 的典型风格是 ground glass pattern, 两肺都累及, 类似于肺水肿，可以想象成是整个肺的炎症反应，肺肿起来了。这和新冠病毒在其他人体器官引起的免疫反应一样，所以如果补液，一旦过量，本来肿起来的肺极易更加肿胀，变成ARDS, 就是大白肺。预防大白肺的形成，一个重要因素是保持肺部干燥。在患者有缺氧症状的时候，如果没有禁忌症，我会适当用利尿药来避免肺部液体潴留，对重症新冠患者的输液一定要审慎，如履薄冰，要密切观察液体平衡和肺血氧饱和度。我主张新冠患者肺宜干，不宜湿。只要肾脏能扛得住，尽量保持肺部干燥，这样肺才能有余力，有时间恢复正常。

　　炎症！炎症！炎症！

　　我每天都查C反应蛋白(CRP)和储铁蛋白（Ferritin）的数值，这些都是急性炎症标记物。入院患者如果缺氧，或者急性炎症标记物呈上升趋势的情况下我会考虑用激素。地塞米松 6 毫克，口服或静脉，一天一次，连续用10天。激素会减少体内炎症反应。新冠病毒对人体有危害，其引发的人体免疫系统的炎症反应才是令人类谈虎色变的真正原因。

　　俯卧位提高血氧饱和度！

　　新冠患者缺氧的时候，可以考虑采用卧位，就是趴着睡，这样能有效的提高血氧饱和度。因此对中重症新冠患者，我们大力提倡新冠趴。

　　抗菌素的使用

　　有些入院新冠患者的肺X光片无变化，这种情况下查一下降钙素原，如果正常，说明没有细菌感染，就可以不用抗菌素，因为抗菌素对病毒没有作用，而有可能带来负作用。患者入院多天后，如果患者X光有改变，或者降钙素原有增高，或者退热后又重新开始发烧，或者痰培养有细菌，这个时候，可以考虑加用抗菌素。

　　白细胞增高在用了激素以后会非常常见，所以不能作为细菌感染的指标。但是如果已经退热的患者重新开始发烧，就要警惕并发细菌感染，这个时候可以考虑加用抗菌素，同时跟踪菌培养结果，并及时调整和使用有效的抗菌素。

　　预防血栓形成

　　入院当天就查D -dimer, 有时也会多查几次，如果D- dimer 偏高，或者是呈明显上升趋势，我会用抗凝药预防血栓。 新冠患者容易出现血栓，引起心梗，脑梗，肺血栓。这些在经历过新冠的患者身上比较常见。所有住院病人，无论新冠与否，只要没有禁忌症，我们都会用预防剂量抗凝药, 预防深静脉血栓形成。

　　行为失常“新冠疯”

　　新冠病毒可以感染嗅神经，从嗅神经上行到前脑叶，而前脑叶是主管性格行为的。有些新冠患者唯一的症状就是突然的神智的改变，或者“发疯”，而没有其他任何症状。遇到这样的患者要记着查一下是否有新冠病毒感染，如果阳性，则可以上激素，患者有可能会很快恢复正常，之后甚至会不记得发病时的情况。我见过几个患者就是这样，新冠阳性，没有其他的症状，只有发疯，都是年轻力壮的大汉，特别疯狂，寻死觅活的，要7-8个人才能按得住。病好后彬彬有礼，完全不记得发病时候的情况。

　　靠着这些方法，我救了不少患者的命，希望可以给国内的同行们一些帮助。

　　北加州湾区医院住院部内科

　　黄鹂医生

　　诊断

　　患者如果新冠核酸阳性，有相关肺部阴影，同时氧饱和度下降至90-92%甚至以下，需住院治疗。

　　实验室检查

　　血常规及生化包括肝功能，炎症指标丙种球蛋白（CRP）、血沉(ESR)， 储铁蛋白Ferritin。

　　特别是CRP大于75，储铁蛋白高于1000以上值得警惕，检测这些因子可基本了解病势走向，因为它反映了炎症情况。

　　测降钙素procalcitonin， 看是否伴有细菌感染。

　　测二聚体D-dimer 看高凝状态以及血栓风险，就我们的经验，奥米克戎引起的血栓并发症并不多。

　　治疗

　　吸氧、俯卧、息炎、抗凝！

　　吸氧/呼吸支持，次序依次从鼻导管到面罩吸氧再到高通量氧气，如果还不能维持则上无创呼吸机（bipap/cpap), 若还无好转，就应积极评估插管上呼吸机。

　　鼓励俯卧位，尽可能超过8-10小时，不能俯卧的患者用侧卧和肺功能量计（spirometry），吹气扩肺用。

　　治疗方案的基石就是激素！

　　地塞米松6mg 或者 10mg， 每天一次，口服或者静注，标准疗程10天。炎症因子高的或者肥胖的病人可以考虑用10mg iv，也曾用过甲强龙， 但不是主流。

　　如果有瑞德西韦（Remdesivir），越早用越好。

　　入院后输液与否，要看病人的水电解质平衡以及肾功能情况，妥善处理。病人如果有脱水或者电解质紊乱的情况，当然可以适当输液。同时严格监测肾功能，心率情况。

　　有炎症风暴（炎症因子极高结合临床表现）,需氧量不断攀升，已上高通量氧甚至无创呼吸机的，应该考虑尽快用托珠单抗(Tocilizumab)， 巴瑞替尼（Baricitinib），这两种药物确实可以把有些病人从死亡线上拉回来。

　　抗凝治疗很重要，不断监测D-dimer, 很高的话需使用治疗剂量的低分子肝素皮下注射，出院可酌情给1-2周口服抗凝药。但也要特别注意出血倾向，曾一度有过度抗凝的情况出现。

　　气道雾化治疗 - 激素Budesonide, 还有支气管扩张剂。

　　新冠与一般肺炎区别 - 常发生“沉默性缺氧”（happy hypoxia), 所以对住院病人尽可能连续监测血氧饱和度；大原则仍然是保持干肺（KEEP LUNG DRY）, 但湿肺情况不严重，审慎利尿，避免脱水情况。

　　新冠肺炎的老人易发生脑病，尽量减少苯二氮卓类镇静剂的使用，这类药还会抑制呼吸。

　　失眠情况严重的情况下可用褪黑素或非苯二氮卓类抗抑郁药物助眠。关掉电视与手机。尽量保证充足的休息和睡眠。

　　高通量氧还不够的话，则上无创性呼吸机, 3天下不来无好转，考虑插管。但对于并发症多和老年人插管上呼吸机，基本很难脱离呼吸机。因此，对此类病人，尽可能在高通量氧的时候就用上所有治疗。

　　辅助治疗

　　避免脱水，加强营养支持（新冠病人普遍食欲差，多有失眠焦虑情绪，隔离也是原因之一）。

　　每天vit D 1000 units

　　总体上，睡眠改善和焦虑缓解也会帮助缓解呼吸困难。可适当用非苯二氮卓类抗抑郁药物，我个人比较喜欢思乐康（Seroquel）。

　　为了对病人心理和精神提供支持，我们当时在新冠病人隔离间贴病人的各种家庭合影和他们牵挂的家人朋友的照片，让病人有家的感觉，从而激发求生的欲望。