这种疾病超过癌症，成中国人第一大死亡原因

　　当今中国造成死亡的头号原因是什么？哪种疾病导致死亡的病例增加最多？答案分别是中风和癌症，后者包括呼吸系统（气管、支气管、肺）癌症、肝癌和肺癌。世界著名的医学期刊《柳叶刀》于6月24日，发表了一项关于中国公共卫生研究的大型论文，分析了中国人1990-2017年间的死亡率以及特定疾病的死亡率。其中，该研究在282类致死原因中鉴定出2017年中国人的前十大死因，分别是：1，中风2，缺血性心脏病3，呼吸系统（气管、支气管、肺）癌症4，慢性阻塞性肺病5，肝癌6，交通伤害7，胃癌8，阿兹海默症及其它痴呆症9，新生儿疾病10，高血压性心脏病。这篇文章揭示出中国过去30年间从传染性疾病到慢性病的“戏剧性转变”。

　　文章同时提及，中国共有10 个省份的”损失寿命年数比”基于发展水平的预期低30%（全国平均水平为23%）。这些城市包括重庆（37%）、安徽（35%）、浙江（34%）、福建（33%）、上海（33%）、贵州（32%）、宁夏（31%）、江苏（30%）、海南（30%）和北京（30%）。作为全球疾病负担研究（GBD）的一部分，《柳叶刀》杂志发表的这项关于中国人口健康的全面研究报告，跨越1990 年至2017 年，详细的按年龄和性别划分的死亡率、致残率和相关风险因素分析及对比，填补了在理解中国地方卫生问题方面的一个重大空白。更具样本意义的是，它是第一次在中国全面展开的公共卫生风险评估，具体说就是全国包括香港、澳门和台湾的公共卫生风险评估，分析内容包括了死亡率、发病率、量化的综合健康损失和风险数据。这份报告资助方为中国国家重点基础研究发展规划项目（973规划项目）和盖茨基金会。它的权威性还在于这篇论文集体撰写者由中国疾病控制中心与国家癌症中心及相关公关卫生方面的相关专家，几乎涵盖了这一领域内的顶尖科学家与研究人员。这份报告还将发表在十月份的《枊叶刀》期刊的中国专刊。

　　图注：2017年中国排名前20位的3个原因的年均标准化YLL与全国平均水平

　　2013年，全球疾病，伤害和风险因素研究（GBD）曾对中国省级分区的240项死因展开过详细分析，那时数据主要来自疾病监测系统、孕产妇和儿童监护系统、中国疾病预防控制中心死因报告系统（社区卫生工作者和省级医院报告）、癌症登记处以及香港和澳门的报告。但是，那时的数据分析样本、数据模型和结论都还很简陋，难以系统性分析出造成中国人死亡、残疾和风险的全貌。

　　以上述研究为基础，中国的研究人员2017年为GBD开发的一套全新方法，系统地分析中国在地方一级的疾病负担。这次调查有了很多进步，其中包括涵盖了造成死亡和残疾的其他原因，更大的年龄组分类，大幅扩展的数据来源，数据质量评级的发展，估计模型的改进，社会人口指数的变化，风险因素的总结，完整更新的时间序列等。

　　对国家而言，地方性数据，包括死亡率，残疾和风险，为省级政府卫生事业规划提供了重要信息。这一研究确定了，在那些疾病领域，相应的风险和负担已经减少，比如下呼吸道感染和新生儿疾病；它还揭示了各省之间的差异，特别是在西部农村地区，普遍健康状况通常比其他地区更差；它最重要的作用是列出人们特别需要更多关注的影响健康的因素，包括高血压、饮食、非传染性疾病、吸烟和环境污染，以及老年人的慢性疾病。

　　总之，这是一份在中国公共卫生健康领域系统性、科学性都属于非常重要的一份报告，它所揭示的问题，将成为下一步中国卫生健康方面的一份指南。中国疾病预防控制中心副主任梁晓峰博士在接受《柳叶刀》杂志的编辑采访时称，“这些详细的省级调查结果将帮助我们根据当地社区的卫生需求制定相应的政策。”

　　中风是中国人头号死因，癌症次之？

　　这份名为《1990-2017年中国及其各省份死亡率、发病率和危险因素：2017年全球疾病负担系统分析》的研究报告揭示，过去30年间，中国人的疾病死亡主因有了戏剧性变化，从传染性疾病变为慢性病，孕产妇和儿童死亡率大幅下降，慢性疾病如中风、缺血性心脏病、肺癌、慢性阻塞性肺病和肝癌大幅增加，已成为中国过早死亡的排名前列的主要原因。

　　1990年时，中国主要的疾病负担还是下呼吸道感染和新生儿疾病，分别排在死亡原因的首位和次席，到了2017年，他们已在列表内变成第25位和第6位的死因。与此同时，中风和缺血性心脏病已经跃升为造成死亡的最主要两类疾病，1990年时，它们分别排在第3和第7位；慢性阻塞性肺病从当年第4大死因变为第3大；而肺癌、肝癌从以前的第14位和11位，变成第4位和第7位的致死原因，胃癌则还是排名第12位的死因。

　　这三大癌症死因，合并成为仅次于中风的第二大死因。

　　针对在282类致死原因中，报告指出，高血压、吸烟、高盐饮食和户外空气污染，是2017 年中国死亡人数和寿命损失的前四大危险因素，酒精使用是死亡人数的第十主要危险因素。

　　2017 年，中国因高血压死亡人数达254 万人，其中心血管疾病死亡人数占95.7%；吸烟、高血压、高盐饮食、户外空气污染、肥胖、高血糖、饮酒、低全麦饮食等8 项风险均占DALYs 的5% 以上。，所谓DALYs，是指伤残调整损失寿命年，即人们从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年和伤残所致的健康寿命损失年。

　　直白的说，中风是中国人健康的第一大杀手，导致中风问题严重的主因与中国人的生活习惯和生存环境有密切联系。实际上，美国《新英格兰医学杂志》周刊2018年12月时就刊载过一篇论文，描述全球不同地区中风患病和死亡风险，使用的也是GBD的数据。这一研究重点是首次中风，包括缺血性的，即缘于通往大脑的血管被阻塞，和出血性的，缘于脆弱的血管破裂。而且这一研究首次将中风风险起始年龄降低至25岁，以前都是45岁。

　　图注： 1990 - 2017年中国人死亡的前25大病因

　　结果发现，全世界有三个地区的中风发病风险最高：东亚38.8%、中欧31.7%、东欧31.6%。就国家而言，中国总体风险最大，紧随其后的国家都在东欧，包括拉脱维亚、罗马尼亚、黑山和波黑。其中，中国25岁以后中风的风险高达40%，是所有国家中最高的，中国的男性风险更高，超过41%。这份报告的第一作者罗思博士把原因主要归为生活方式，包括健康饮食、定期锻炼和避免烟酒。他还鼓励医疗专家和政策制定者支持下调胆固醇和高血压控制药物的价格。

　　中餐的高盐特性是导致中国人中风风险高的主要原因之一。《柳叶刀》2018年8月发布的一份研究报告认为，只有日常盐摄入量至少为12.5克的个体才伴有血压增高和中风风险加大的危险。

　　这项对18个国家300个不同群体的9万多人展开的研究发现，尽管世卫组织建议每天盐摄入量不超过5克，但还没有哪个国家能达到这一目标。该研究主要作者、加拿大麦克马斯特大学人口健康研究所安德烈·门特教授特别指出，“我们应格外关注日均钠摄入量超过5克(相当于12.5克盐)的群体和国家、例如中国，并将他们的摄入量降至适当范围内”。

　　中国被调查群体中有80%以上日均盐摄入量为12.5克，而其他地区84%的人摄入量在7.5克至12.5克之间。门特教授警告说：“我们的研究进一步证明，在摄入适量的情况下，钠对心血管健康有利，但是如果摄入量极高或极低，可能存在对人体较为有害的影响。”

　　盐分过量摄入也会导致高血压，而中国对高血压治疗的资源不足和人们防范治疗意识淡薄，是导致中风风险很高的另一个重要原因。《柳叶刀》2017年8月发布的一项研究结果显示，中国1/3以上的成年人患有高血压，但是每20名患者中只有1人能够有效控制病情。这项研究调查了中国内地所有省级行政区中35至75岁年龄段的大约170万人，还分析了3300个基层医疗保健站的降压药处方。这份研究得出同样结论：在中国，中风是最大死因，每年有1/5的死亡病例是中风造成的，高血压失控（电视剧）是一个很大的风险因素。但是，中国患有高血压的人群中服药的比例不足1/4，而且还发现这些服药人群虽然接受了治疗，但要么没有效果要么药不对症。

　　报告显示，中国各地高血压药物的储备情况参差不齐，每12家基层保健药房中就有1家没有储存任何降压药。除了药品的获取问题，研究人员还指出，“虽然有低价降压药，但是通常开出的是高价药品”。只有1/3的地方储备“高价值”药品，即既受推荐、价格又低的药品。

　　英国伦敦大学学院全球健康研究院的特雷丝·赫斯基思和浙江大学公共卫生学院的周旭东针对这篇研究文章撰写联名评论，他们写道：“正是中国医疗卫生系统的低级缺陷极大地加重了疾病负担。形势令人担忧，特别是高血压防控成为中国的重点任务已长达20多年。”

　　肺癌致国人死因排位上升第3？

　　癌症是《柳叶刀》最新报告中提示中国人必须特别小心的恶性疾病。报告中，从1990年到2017年，中国肺癌和胰腺癌的发病率增加了20%以上，而在全部34个省级行政区分区调查中，只有一种疾病年龄标准化DALYs（生命年指标）均高于预期，那就是肝癌。其观测值与预期值之比为2.04-6.88。直白的说，中国所有省份的肝癌病例寿命损失都高于基于其发展水平预期的2 至7 倍。

　　这份报告认为，虽然肝癌的死亡率远高于各省的预期，但正在下降。增加乙型肝炎疫苗接种的覆盖率可能是导致肝癌进一步下降的主要原因。与1992年在中国进行的疫苗调查相比，2006年乙型肝炎患病率下降了46％，2014年下降了52％。在5岁以下儿童中，这一时期的下降率为97％。中国针对早期传播的乙型肝炎预防计划取得了成功，并且越来越有效。自1992年以来，所有儿童接种疫苗都包括了针对乙型肝炎病毒的疫苗接种，并自2005年以后一直免费提供。

　　上海与香港的数据有着明显的差异，上海除结肠癌、直肠癌外，年龄标准化寿命损失明显低于全国平均水平。而在香港，除结肠癌和直肠癌明显高于全国平均水平外，其余均显著低于全国平均水平。

　　这份报告还认为“肺癌死亡率有所上升，肺癌导致寿命损失的排名从1990 年的第13 位升至2017 年的第3 位。”

　　这一结论印映证了2017年7月瑞士《肿瘤学年鉴》杂志上一篇研究报告。这一报告由美国癌症学会的法尔哈德·伊斯拉米博士率领的一个由多家机构组成的团队完成，数据来自具有代表性的全国性调查和癌症登记记录。结果发现，2013年一半以上的中国男性癌症死亡病例，以及三分之一以上的中国女性癌症死亡病例，均归因于一系列可改变的风险因素：烟草、酒精、营养、体重、体育活动和感染。

　　这份研究当时估计，每年中国有430万新发癌症病例和280万癌症死亡病例。2013年中国约有100万癌症死亡病例(占总数近一半)和140万新发癌症病例(39%)归因于上述所列的风险因素。

　　从具体风险因素来看，导致中国男性癌症死亡病例的最重要因素有长期吸烟(26%)、感染乙肝(12%)和低水果/蔬菜摄入量(7%)。对女性而言，最重要的因素是感染乙肝(7%)、低水果/蔬菜摄入量(6%)和吸二手烟(5%)。

　　他们得出结论称：“我们的研究结果表明，中国更有必要广泛实施已知干预措施并制定新战略，以减少人们接触该国早就存在的风险因素，如吸烟和致癌感染等，以及新出现的因素，如饮酒、体重超重和缺乏身体锻炼等风险因素的机会。”

　　不过，伊斯拉米还说：“我们的分析很可能低估了归因于可改变的风险因素的癌症病例数量，因为我们无法将所有可改变的风险因素包括在内，尤其是使用煤炭做饭和取暖所带来的室内空气污染，这是导致中国女性罹患肺癌的一个主要风险因素。”

　　环境污染其实是包括中国在内的发展中国家很致命的致死因素，因为长期暴露在被严重污染的空气之中可能会损害人的呼吸系统和免疫系统，增大罹患心脏病和肺癌的几率。《柳叶刀》2017年一项针对全球的研究显示，因环境污染死亡的绝大多数(92%)发生在发展中国家和新兴工业国，印度和孟加拉国就有四分之一的死亡与环境污染有关，中国和肯尼亚则有五分之一。