奥巴马医保成最后一根稻草 那头大象终于跑出来了

　　大选前一天，就在费城制宪会议大厅前搭了台，奥巴马总统夫妇，前总统比尔•克林顿，歌星们一起为希拉里•克林顿站台，讲着激动人心的话。接着，在北卡罗兰那，夜半舞台上，为希拉里鼓动的，是Lady Gaga，气氛炙热。美国哪个政治家不是口才绝佳，奥巴马总统的演讲能力更是出了名的棒，费城是奥巴马助选最后一场，他为希拉里巡回助选，已经拼了一个月。而另一端，只可以用孤家寡人形容。最后冲刺，川普自己一天跑了六个城市。势头不可比。

　　就在看费城热闹那一刻，收到朋友来信，催我看看自己明年的医疗保险：年底了，他们收到2017年医保通知，傻眼了。他们和周围朋友的家庭，未来2017年的医保，涨幅都在65%至80%之间。这是许多人在当地2016年医保费和自付费都已经暴涨一倍左右的基础上，再次大涨。

　　朋友说，很多家庭是真的就付不起了。我明白这是什么意思。

　　奥巴马的医改法案，立法者都没读完

　　大选中，我曾经写过一篇发薪日贷款文章，提到一个美国社会基本事实：“根据美联社和BORC公共事务研究中心在今年五月的调查，有将近三分之二的美国人拿不出一千美元应急。根据联准会去年的调查，47%的美国人甚至拿不出四百美元应急。”最后写道：在大选中，“当两党在谈经济政策的时候，当民众在讨论经济形势的时候，这些背景都没有说出来，但是，它是存在的，如同屋子里的大象那样，很实在地存在。”

　　我写完叹口气，因为我知道，没人会在意，没有人知道这意味着什么。

　　举个简单例子，我的一个美国朋友，就是这个群体中的一个。这样的人，不可能开好车，意思是，每当他还清向朋友借的钱，也就到了必须支出三、四百美元修车费“救急”的时候了。于是只能再借钱。朋友们会借给他，因为他一定是有了就立即还清。类似这样状况，如果每月固定的医保开支都要翻倍，2016年，要每月都加三、四百，再收到2017年账单说以后每月再加两百，那就是完全没路走了。

　　必须说明的是，他收入在当地算中等，不算贫困。困境的一个原因是支付离婚后两个孩子赡养费之后，只能勉强维持付清每月日常账单、再没有余钱。我曾经写过对美国赡养费群体的介绍，介绍一个好的政策，如何牵出一系列复杂社会问题。在这里就略过了。想说的是，中产阶层捉襟见肘，在美国并非罕见现象。

　　奥巴马医改之前，政府对大家保证：改革对已经有医疗保险的人没有任何影响，保费不会增加，只是令没有保险的人自此有保险。优越性可用法案名称表述：《患者保护和付得起的医疗照顾法》(Patient Protection and Affordable Care Act)。

　　它在国会讨论时，我读到新闻，共和党议员对自己的议员同事们、对新闻界和公众，提出一个请求：“请阅读这两千七百页的法案”。新闻说，这个请求被忽略了，甚至投票赞同了它的议员们，也没能全部读下来。

　　奥巴马医改通过之后，被反对者送入最高法院，这是它最后得到支持的关键一役。让我留下最深刻印象的，却是新闻里大法官们的如下一些话：

　　进步派的布莱耶大法官说：“我担保，我没有每个字都读过。你难道要我花一年时间来读它吗？”

　　当律师建议大法官读一遍法案，再决定它到底哪部分合宪时，保守派的斯卡利亚大法官差不多就是怒了：“你不知道宪法第八修正案吗？（这是禁止酷刑和过分惩罚的法案）”确实，读一遍是一个超常折磨，“你真的要我们读这两千七百页法案吗？你真的要求本庭这样做吗？”

　　最后给了奥巴马医改坚实支持，得到盛赞的保守派首席大法官罗伯兹也承认，他只是对法案“浏览了一遍”。

　　我当然也是忽略了“读一遍”请求的民众之一。但是，我确实是被当时的新闻给惊着了：一个涉及千家万户的法案，由行政分支起草，通过它的立法者可能都没好好读过，休提研究和思考它的后果。监督其合宪性的最高法院，也是读都没有通读一遍，就开了绿灯。我当时对自己说：祝它好运吧。

　　为什么传统中小企业家的选择，与硅谷新兴企业家不同

　　这是个野心勃勃、面面俱到的法规，一个雄心勃勃的大跃进。瞎子摸象，谁也不知道它的整体到底是什么。

　　无数细节规定，举个小小例子：医改法案有这样一条：所有食品贩售机、连锁饭店和类似的食品零售机构，要求贴严格的卡路里标签，以协助公众购买食物和在连锁饭店吃饭时，清楚计算自己吃进的卡路里。我看了哭笑不得，心想真不知立规者都在想点啥。他们知道一个法规给企业带来的经济负担吗？《富布士》杂志说：“这种看似只是有点官僚、但是无害的政府做善事，实际上是小企业主们和监管部门已经证实的噩梦。”

　　真是商女不知亡国恨。《富布士》杂志说：“最痛苦的是相关企业。”事实上，这已经是企业不断接到政府行政法规、不断削弱利润后的又一次打击。

　　《富布士》杂志说：“如果奥巴马医改的建筑师肯做做功课，他们会意识到，强制做卡路里标签，是一个与肥胖作战的无效方法。相反，（监管的）FDA为这项从一开始就注定失败的监管，将增加大约5.37亿美元的成本。全因华盛顿无法控制自己不要去干预美国人午餐的冲动，令这些企业为了不违规、只能向消费者传递成本。我们所有人都会为此付出代价。”

　　这只是大家没有读过的二千七百页的多如牛毛的规定里，一条对民众健康万分体贴的小规定。而每一条规定都有企业或者个人为此支付高昂代价。

　　顺便要说的是，这个标签法规灾难，只是在其它无数企业法规灾难上的叠加。制定法规落在行政分支手里，也就是说，细节的法律不是立法的国会决定的。国会立法都是框架，都需要细节法规来落实，但是，定怎样的法规，是一个关键。从奥巴马医改的营养标签法规，就可以看到，政府行政分支建立法规的思维模式，以及他们对企业死活多么木知木觉。

　　例如，此前超市们已经收到食品产地标签法规。食品零售业叫它橘色标签。政府要求零售业对卖出去的每一个食品，都标出产地。一个大型超市，就必须花大量人力物力，追踪每一块牛排鸡肉等等的产地。例如一头牛生在加拿大、长在另一个地方，屠宰、分割、分装在不同地方。零售业必须追踪、决定产地、印出和贴上标签。一个企业成百万的成本增加，并无实际意义。

　　所以，当硅谷新兴企业家，亮丽地支持了希拉里，美国默默不语的传统企业家们，大多选择不同。因为硅谷新兴企业家的融资创业和经营方式，都和拿不到风投的传统企业家、尤其是中小企业家截然不同。后者被政府行政分支的诸多“善意法规”的绳索层层收紧，已经很多年了。

　　奥巴马医改让一部分中产阶层陷入绝境

　　对于千千万万个中产阶层家庭，奥巴马医改真相，终于慢慢地走出来。简单说，奥巴马医改，与它的名称恰为反讽，那是一个“付不起的医疗照顾”。

　　在当地第一次医保、自付费都暴涨一倍多时，我试过，投保者能否找到便宜一些的保险公司，最后发现，能够和原来保费接近的，是一个所谓州承认、联邦却不承认的保险公司。拿到投保细节，我和医保经纪人讨论，才发现，这些公司看上去收费低，但是基本上什么都不管，只是象征性的、你算是“有保”了。

　　那么，既然什么也不管，要它干吗？不保，根据奥巴马医改规定，要罚款。这样的投保，只是躲避罚款的对策。也就是说，你反正是高自付看不起病了，那就比较下，是罚款高还是投个“不合格保险”的费用高。

　　再查一下，不罚款的前提条件就是医保公司必须有“联邦认定”，否则还是要罚款。我再联系那家保险公司：既然你们公司联邦不认可，付了保费，还是无法避免罚款，我要它干吗呢？她马上给我发了一系列网上“研究”和“分享经验”文章。才知道是有人找这样的公司。

　　简单说，就是在报税表的时候，有一项是问“你有没有保险公司”。在“有”、“无”下打勾。如果“无”，就要罚款了。但是，政府一般来说，不会再查你“有”的是什么公司，是联邦认可的，还是州认可。政府没有力量个个去查。后来，我自己查到更多文章，甚至有更大胆建议：干脆不投保，就勾个“有”。反正也一样是冒个被查风险，一不作二不休了。这个相当于偷税漏税，希望不被抽查到。我知道，绝大多数人不会这样做，因为万一被查到惩罚严厉。

　　美国人普遍法治观念强，出现那么多“上有政策下有对策”讨论，也是被逼无奈了。

　　美国是医疗费高昂的国家，大约有一半美国人，是单位付大头、自己付很小一部分；另一半美国人自付全部保费。后者也并非遇到同样困难，因为对低收入者有补贴。

　　“生老病死”是民生的主要内容，对于自付保费、没有补贴的中产阶级民众，奥巴马医改究竟伤害有多大？

　　CNN的Money频道有一个例子：马里兰州55岁的萨列斯基，她家自付全部保费。以前，她有个人医保，涵盖自己和两个儿子，共每月二百十五美元，自付费五千。这是许多人家常态：保费在他们支付能力之内，一定自付费之后，有能力看病。他家曾经很期待奥巴马医改，因为她丈夫高血压，以前没有被保险公司接受。医改以后，同样这家人，加上丈夫，在2017年，四人医保费将是每月一千三百五十一美元，全家自付费是一万三千一百美元。

　　付不出了。萨列斯基说：“对我来说，这是一个灾难性政策。”医保竟然成了房屋贷款的两倍。她说，“医疗保险应该是保证你不会因为求医而陷入财务危机，而不是相反给你带来财务灾难。”看到2017年的保单，全家正在考虑弃保而承受罚款。也就是说，本来是全家一人无保，现在要全家弃保。这也是奥巴马医改后很多人家的困境，哪怕咬牙付出高昂保费，还是因为高自付费而再不敢去看病，很可能就被耽误了。而且，他们多年熟悉的医生，因为不在奥巴马医改网络之内，就不能继续为他们看病了。

　　CNN的另一个例子是在密歇根州。大家对密歇根州今年多数人支持了川普印象深刻，反省时却无人谈医改因素。六十二岁的克莱尔. 李住在密歇根州的米德兰，在零售业工作，夫妇二人以前是五百二十美元的保费和四千美元自付。奥巴马医改以后，保费涨为每月一千二百美元，自付费为一万二千美元，也是没能力看病了。

　　2017年，一个三十岁青年平均每月医保三百三十一美元。六十岁平均每人每月七百四十四美元，后者增幅大致在四百五十美元左右，极高的自付费。

　　听上去，不是每人每月只不过增加几百美元。可是，还记得那头大象吗？就是很大一部分美国人没有积蓄，经不起风吹草动的事实：“有将近三分之二的美国人拿不出一千美元应急。47%的美国人拿不出四百美元应急。”现在是每月必须增加五百美元开支，真的就有很多家庭，像我朋友说的那样，走到尽头、到了付不出日常账单的地步。

　　大选前一天晚上，看着费城舞台灯光设计完美、几乎是狂欢式的竞选最后告别舞台。同时读着这条短信，令我震惊不已。我知道我的乡亲们的生活，知道“付不出”是什么意思。尤其是，我知道不是“一些”，是“很多”家庭要付不出。我回朋友说，看到过新闻，2017年的平均涨幅是25%。回说：这只是平均。我们州就有在2016年大涨的基础上，再涨65%－80%的。

　　所以，第二天大选中，看到亚利桑那州选择了川普，周围很多民众一点不奇怪：他们都知道，刚刚宣布的亚利桑那州2017年的医保月费，涨幅将是116％。

　　要生存，还是要医保

　　大选后，《华盛顿邮报》采访了一个前《华尔街日报》记者Asra Q.Nomani，自我介绍是“穆斯林改革运动”的创办人之一，五十一岁，穆斯林移民，非白人。她一直是民主党的热情支持者，两次选了奥巴马总统。这次她投票给川普。虽然有其它理由，她第一个理由就是：我是个单身母亲，付不出奥巴马医改下的医疗保险费了。有朋友读了感觉：似乎个人经济考量压倒了其余考量。

　　我想：如果说美国出现阶层的深层分裂，那就是当一个庞大社会群体，说自己每月必须支付的账单“付不出了”，却有一半人不明白：“这到底是什么意思”。尤其是，对社会深切关怀的那个群体，例如学院，也不能明白：这不是经济问题，这是生存问题。是“To be or not to be”的问题。

　　当然，这种分裂有客观原因的。根据CNN报道，美国将近有一亿五千万人，由单位的医疗福利涵盖。奥巴马医保带来的严重问题，由替他们支付大多数医保费用的雇主“屏蔽”了。

　　被屏蔽的问题，压力只是转向后台。去年年底，和大企业朋友聊起来，才知道奥巴马医改还在劳资冲突中扮演一个角色。原来企业补贴员工的医保费用，打在税前开支里，结果奥巴马医改规定要放在税后。这样，大企业就变得无法承受，只能减少福利，要求雇员分担。福利这个东西，都是“上去轻轻松松，下来要出人命”。你看看法国，为了一个立法：令企业更容易把工作小时数，由原来的每周三十五小时有所增加，就抗议示威得翻天覆地，就可以知道，削减福利有多难。

　　工会当然不肯接受，奥巴马医改下，医疗费大涨价，雇员们本来也没什么余钱。一些劳资谈判就此旷日持久陷入僵局，几个月谈不下来，实质是卡在奥巴马医改，而在僵持的几个月里，企业和雇员的关系也受到伤害。最后，持续下去，不是工人增加负担，就是企业利润降低、转嫁客户、甚至被迫破产关门。一个企业家告诉我，仅企业为奥巴马医改要填的表格，就有几尺高。

　　享受雇主补贴的，他们的一个重要生活体验，和真相隔绝。单位支付了大部分医疗费用，自己承担非常少，即便涨价，他们提高的数额也相对不高，大学教师，教授学者，全体在内。更因为相对于他们的工资，提高的那一点，完全不在话下。他们有充分空间考虑更高大上的问题。

　　他们从全球化影响、来检视对美国的影响，来分析民众抛弃了奥巴马路线的种种原因，我想大概一点没错；他们批评、难以理解，民众为何保守短视和狭隘，不能和他们一样“坚持真理”。哪怕CNN做了报道，他们居然没有人想到，一个简单原因也可以是原因：作为中产阶层，支付高额保费同时，无力看病了，付不出日常非付不可的账单了。以学院的个人经济状况，他们难以理解：对千千万万个中产阶级家庭，这不是“生活好些”和“生活差些”的家庭经济状况区别，而是从“能过下去”，变成“过不下去了”。

　　当他们看到选举数据出来，看到年龄高的更少支持希拉里，他们不会想到， 除了他们想当然的老年属于旧时代、保守、倾向种族主义、观念陈旧之外，对于那个自付保费、拿不到补贴的中产阶级群体，老人保费要高得多得多。低收入有补贴，年轻人保费低。

　　那只大象，终于跑出来了

　　说实话，看着周围的普通老百姓，绝大多数人老老实实，物价高了，他们能忍则忍；政府年年公布税率，他们看到税涨了，抱怨几句，乖乖交掉；医保和自付费大涨，他们也就忍下，看不起病就不看了；全球化的冲击已经不止二十年了，只要还可以生存，他们就是工作、养家，他们的梦想其实很小，过得去、有球看。

　　在白人占大多数、黑人只占13%的情况下，奥巴马总统照样被选上，执政八年。也许，他们没有大学老师们、他们送给老师教育的孩子们，想象的那么糟糕。家长们也不敢问：如果老师和孩子们，对家长们焦虑成这样的大事，想都不去想，教育是不是也有点问题。奥巴马医改令一大批家庭发生触目惊心变化，不是因为被大家称为无可奈何花落去的全球化，而只是因为政策的一个大跃进。美国医疗无疑需要改革，状况也非常复杂，在这里不可能展开，但是，越是复杂，越不可冒进。

　　全球化也许压了骆驼一身稻草，奥巴马总统不用去加上最后一根。

　　偏偏大选是在年底，偏偏2017年的保费单正纷纷寄到各家邮箱。那些再也“付不起”那个《付得起的医疗照顾法》的百姓们，只有手里那张选票了。

　　今年许多州都是票数很接近，CNN比较早根据趋势就宣布川普胜出。有的电视台到半夜两点还觉得需要等一等最后结果，因为几个州都在最后计票，票数很接近，他们不敢宣布：万一逆转呢。从这个意义上，许多州都成了摇摆州。它们哪一个反转，都可能改变结果。

　　这个“付不起”群体，分布在各州。我不知道确切人数是多少，据CNN报道，57%的奥巴马医改登记者获得补贴，但是高达43%的人没有补贴。再刨去影响不是太大的年轻人，余下的，哪怕只有10%的中产阶级家庭因医改陷入绝望，都是一个足以改变大选结果的沉默群体。

　　他们也许短视，忽略了全球战略和外交，而他们常常提到的、他们在意的事情，在大选回顾中似乎也没有什么人提起：在他们遭遇医保灾难的同时，新闻里，美国医疗事故死亡成为第三大死亡原因，高于车祸死亡；另外，奥巴马总统执政八年期间，美国国债，被翻了一倍。

　　相信他们是没有想过，为了保障自己最后一点利益，他们投票了，结果出来了，这算是民主呢？还是民粹主义。

　　我想，是那只被视而不见的大象，终于跑出来了。